研究表明,管理和治疗血管疾病的危险因素,不仅有利于预防心脏疾病和卒中,也可预防常见类型的痴呆。 休斯敦Methodist神经学研究所Nantz国立阿尔茨海默病中心主任Gustavo C. Roman博士在一篇阿尔茨海默病及相关疾病的综述中总结了几十年来痴呆症的相关研究。Roman说,虽然有必要进行更明确的研究,但关注以下风险因素对于降低血管性痴呆和混合性痴呆(血管性痴呆+ 阿尔茨海默病)的风险大有帮助。据估计,到2050年,将有1100万~1600万美国人患上某种形式的痴呆。 控制血管性危险因素预防痴呆 高血压:控制血压降低卒中和心脏疾病的风险。研究还显示,高血压增加轻度认知功能障碍人群最终发生痴呆的可能性。 高脂血症:流行病学研究表明,除了心血管疾病、高血压和糖尿病,高血脂是痴呆包括阿尔茨海默病的重要危险因素。 吸烟:吸烟不仅与肺癌、心血管疾病和肺气肿风险增加相关,还对脑血流产生不利影响,后者可导致认知功能减退和痴呆。 糖尿病:已有研究表明肥胖流行与高血压、代谢综合征、心血管疾病、卒中、肾功能衰竭、外周血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停和2型糖尿病风险增加相关。事实上,这种胰岛素抵抗的糖尿病人发生阿尔茨海默病的可能性较正常人增加2~3倍,部分原因是由于血管并发症。 饮食和运动:整体健康的生活方式可降低随着人们年龄增长的痴呆发生风险,特别是血管性痴呆的风险。在这一方面,重点强调低体重指数(25或更低)、健康饮食(基于乳品、肉类、鱼类、水果、蔬菜、谷物、酒精摄入量低、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪的比例)和有氧运动。 高同型半胱氨酸血症:同型半胱氨酸是血液中的一种氨基酸,血中同型半胱氨酸浓度升高与阿尔茨海默病风险增加相关。已有阿尔茨海默病体征而且同型半胱氨酸水平升高的患者对大剂量B族维生素治疗反应好的可能性更大。研究证明,服用大剂量B族维生素可以使存在记忆问题的老人脑萎缩速度减少一半并延缓痴呆的进展。
?据门诊资料统计,过半数以上的病例并不是真正的眩晕,而是把头晕和头昏误诊为眩晕。为了减少患者痛苦,降低医疗成本,实有必要从概念上将眩晕、头晕、头昏明确分清并予以界定。 一、眩晕、头晕和头昏的感觉体验不同 眩晕 主要是以发作性的,客观上并不存在而主观上却又坚信自身或(和)外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉(运动性幻觉)。受损靶器官应该是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。 头晕 主要是以在行立起坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉。受损靶器官分别(或同时)是本体觉、视觉、耳石觉(主管静态和直线运动中的平衡功能)等相关(主要是神经)系统。 头昏 主要是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉。受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质。 二、眩晕、头晕和头昏的发病机制不同 人体在静态和动态运动中的空间平衡主要是通过前庭觉(壶腹嵴和耳石)、本体觉和视觉系统的协同作用,在大脑皮质严密调控下完成的,从而确保在各种静态和动态连续运动中的体位平稳、准确和视力清晰。其中又以神经元交换较少和信息传递环路较快的前庭系统最为重要。 眩晕 眩晕的发病主要是由半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位,遭受人为(转体和半规管功能检查)或病变损伤所引起的一侧或双侧兴奋性增高(刺激病变)、降低(毁坏病变)或/和双侧功能的严重对称失调,前庭系统向大脑皮质不断发出机体在转动或翻滚等的“虚假”信息,诱使大脑皮质作出错误的判断和调控失调所致。 头晕 头晕的发病主要是由本体觉、视觉或耳石觉的单一或组合病变,导致外周感觉神经的单一或多系统的各自信息传入失真,且不能协调一致和大脑调节失控所引起的一种直线运动或视物中的摇晃不稳感。头晕仅在运动或视物之中出现或加剧,一旦活动或视物停止、静坐、静卧或闭眼后症状可自动减轻或消失。当本体觉和/或耳石觉发生功能障碍,只要视觉功能正常,睁眼时可不出现症状,但一旦闭眼或进入暗处即可出现头晕和平衡障碍,提示视觉代偿功能在机体活动中的重要作用。 头昏 头昏主要是由大脑皮质兴奋性、抑制性的强度,相互转换和相互诱导的灵活性和持续性,以及对内对外反应性和持续性的降低,导致整体大脑皮质功能普遍下降或弱化所致的一种临床症状。头昏呈持续性,时轻时重,休息、压力减轻和心情舒畅时改善,反之可加重。 由上可见,由于三者受损靶器官和发病机制上的不同,临床表现当然会有差异。如不严加区分,势必会带来认识上混乱和诊疗上的失误。 三、眩晕、头晕和头昏的功能检查方法不同 眩晕 主要是分别通过前庭-眼球反射、半规管的温度和转体(含大型人体离心机)等多种临床和实验室检查方法进行的,并可协助病灶的定位、定侧诊断。据笔者所知,除特殊科研或临床需要者外,现时国内半规管的转体或温度常规检查大都只限于水平半规管而不包括上和后的其他2个半规管,也就是说,用单一的水平半规管功能检结果来概括该侧3个半规管的功能好坏,导致了半规管功能检查正常率偏高的假象。这种以“一括三”的做法极易导致临床上的误诊和漏诊,情况是十分严重的。为此,应对3个半规管分别进行常规的细致检查,准确地查出是哪一个还是哪几个半规管的功能受损及其程度。 头晕 主要是分别通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查,以及感觉神经传导速度、视觉生理仪、耳石平衡仪、四柱秋千仪和升降仪等多种实验室检查方法进行的,并可协助病灶的定位和定侧。据笔者所知,视觉生理和耳石功能较为复杂,检查内容较多,且临床开展较晚,不像本体觉检查那样已为人们所熟悉和应用。但由耳石病和视觉障碍所引起的头晕患者临床并不少见,误诊和漏诊病例亦绝非个案,值得重视和注意。为此,应对耳石2个囊的3个部分(椭圆囊、球囊体和球囊角)分别进行常规的细致检查,准确地查出是哪一个还是哪几个囊的功能受损及其程度,以及视觉障碍的具体位置和程度。 头昏 主要是分别通过问诊、功能性脑电图、简易认知和言语功能量表、条件反射、脑力负荷试验等多种临床和实验室方法,对大脑皮质兴奋性(特别是耐受力)和抑制性(尤其是鉴别抑制和睡眠抑制)两个过程的强度,相互转换和相互诱导的灵活性和力度,以及对负荷试验的反应性予以检查。 由上可见,三者间的临床和实验室检查内容、方法俨然互不相同。如不先严格地将其区分,势必会带来不应有的误查和误诊,甚至出现误治的后果。 四、眩晕、头晕和头昏的治疗原则不同 除针对病因、血管活性药和改善神经营养代谢剂以及康复等治疗外,三者的治疗原则有所不同。眩晕是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复(尽量不用或少用镇静剂,以免影响前庭代偿功能的恢复)为主。头晕是加强致病病因的治疗和促进神经功能恢复的药物治疗为重点。头昏是以正确的劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能的药物治疗、减轻脑力负荷和思想压力为核心。 五、关于眩晕、头晕和头昏并存的问题 众所周知,一个患者可同时由一种或多种病因引发一个或多个靶器官受损,导致多种临床征象并存的现象绝非少见。可见,由多个靶器官同时受损和不同发病机制所引发的眩晕、头晕和头昏的两者或三者的合并存在,是完全可以理解和勿庸置疑的;其中以一种症状先发、病情较重或康复较慢,其他则属后(继)发、病情较轻或康复较快为多见。如迷路缺血同时损伤相距很近的迷路半规管壶腹嵴和前庭耳石两处功能时,将会首先引起眩晕发作和头晕的并存,若时间较长,大脑皮质功能被弱化时又可添加头昏症状,可视为佐证。 重症眩晕发作后的短期头晕或病情未达眩晕发作程度(发病阈值较高)时的一过性头晕,以及前庭核上(前庭-皮质束)病变患者所表现的头晕,会给诊疗带来某些困难。但从发病机制上推测,前者可能与前庭核和大脑代偿调控功能以及整个病情还未及时恢复有关;后二者可能因其前庭神经核的功能未受到损伤或受损很轻,或其前庭核和大脑的代偿调控功能建立得较快较好,病情未达到引发眩晕发作的程度所致。但不论情况如何,眩晕、头晕和头昏出现的先后次序和轻重程度应各有区别,各自的功能检查结果也不尽相同,可帮助鉴别。
卒中是导致人类死亡和长期残疾的主要原因,其结局往往是毁灭性和不可逆转的。很多卒中幸存者都伴有精神和身体损伤,日常生活活动需要他人的帮助。因此,通过调整可修饰的危险因素(如饮食)来预防卒中对人类的公众健康是至关重要的。饮食可通过多种途径和机制影响卒中的发展,包括影响血压、血脂、血栓和凝血、氧化应激、系统炎症、内皮功能、葡萄糖和胰岛素稳态、肠道菌群及体重等。 本文总结了来自前瞻性研究和随机对照试验(RCTs)的可用数据,以观察饮食模式、食物、饮料、经选择的营养素及生物活性物质与卒中风险之间的关联。 与卒中风险相关的饮食方法 饮食模式 DASH饮食(地中海饮食和控制高血压的饮食方式)是目前研究最充分的饮食模式。传统的地中海饮食特点为大量的橄榄油、坚果、水果、蔬菜和谷物;适量的鱼类和家禽;摄入较少的奶制品、红肉和加工过的肉类、甜食;以及适度饮酒。这样的饮食富含纤维、维生素、矿物质、酚类物质、和不饱和脂肪酸,钠、饱和和反式脂肪酸的含量较低。有研究表明,高度坚持地中海饮食模式与卒中风险下降约30%相关。 DASH饮食富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品;饱和脂肪和全脂肪较少。在一项RCT研究中,DASH饮食可显著降低收缩压和舒张压。前瞻性研究也发现,DASH饮食模式与卒中风险之间呈负相关。 水果、蔬菜、微量营养素和生物活性物质 几乎所有的前瞻性研究都证明,水果和蔬菜摄入与卒中风险之间呈负相关(图1)。水果和蔬菜富含纤维、微量营养素(如维生素C、叶酸、镁和钾)、类胡萝卜素和酚类化合物,可以单独作用或协同降低卒中风险(图2)。 2副本副本.jpg 图1 荟萃分析显示:与卒中风险相关的食物 3副本副本.jpg 图2 荟萃分析中与卒中风险相关的营养素和生物活性化合物 土豆、谷物和碳水化合物 土豆主要含有淀粉(长链葡萄糖),消化快速,通常会产生较高的血糖响应。几项观察土豆摄入与卒中风险之间关联的前瞻性研究并没有发现两者之间的关联。精制谷物摄入对卒中风险的影响似乎也是中性的。在一项涉及6个前瞻性研究的荟萃分析中,全谷物摄入与卒中风险降低有关,但无统计学显著差异(图1)。 虽然总碳水化合物摄入与卒中风险之间无关,但一项荟萃分析结果表明,高血糖负荷饮食与卒中风险增加相关(RR, 1.19; 95% CI,1.05–1.36)(图2)。 坚果和豆类 坚果富含纤维、不饱和脂肪酸、维生素、矿物质和酚类化合物,可以产生心血管代谢获益。在PREDIMED试验中,与对照者比较,分配至地中海饮食+混合坚果组的参与者的卒中风险下降46%(RR, 0.54; 95% CI, 0.35–0.84)。一项荟萃分析显示,与坚果摄入较低的受试者比较,坚果摄入较高者卒中风险降低11%(RR, 0.89; 95% CI, 0.82–0.97)。 花生和坚果摄入每增加10 g/d,卒中RRs分别为0.63(95% CI, 0.41–0.95; n=5项研究)和0.89(95% CI, 0.69–1.14; n=3项研究)。豆类摄入对卒中风险的影响似乎是中性的(图1)。 橄榄油和单不饱和脂肪 少数可用的前瞻性研究和RCTs报告,橄榄油摄入与卒中风险之间呈显著负相关。一项荟萃分析结合PREDIMED试验结果显示,橄榄油摄入每增加25-g/d,卒中风险显著降低24%(图1)。橄榄油中有很高比例的单不饱和脂肪酸(主要是油酸)。在一项荟萃分析中,单不饱和脂肪酸大量摄入与整体卒中风险之间并无关联(图2),但与出血性卒中风险下降相关(RR, 0.68;95% CI, 0.49?0.96; n=4项研究)。 巧克力 一项涉及5项前瞻性研究的荟萃分析显示,与摄入较少的巧克力相比,摄入较多巧克力者的卒中RRs为0.81(95% CI, 0.73–0.90),巧克力每增加50-g/wk,卒中RRs为0.86(95% CI, 0.76–0.97)(图1)。大量巧克力摄入与卒中之间的负相关关系在另一项荟萃分析中也得到验证。可可富含黄烷醇,具有抗氧化特性。RCTs的整体发现表明,可可和巧克力摄入对血压、内皮功能、血小板聚集和胰岛素抵抗有适度但很重要的有利影响。 乳制品和钙 在最近的一项系统综述中,总体而言,牛奶摄入每增加200g/d与卒中风险降低7%具有相关性(RR, 0.93; 95% CI, 0.88?0.98; n=14项研究),但研究之间存在很大的异质性(P